LUKSASI MANDIBULA DAN PENAGANANNYA

simfo ferawati

PENDAHULUAN

Luksasi sendi rahang / luksasi mandibula adalah suatu keadaan dimana processus kondiloideus dengan diskus artikularisnya keluar dari fossa artikularis melalui eminensia artikularis dan berada di depan tuberkulum artikularis.

Keadaan ini akan terasa sakit yang amat sangat , namun ada kalanya tidak terasa oleh pasien sendiri.

Dislokasi / luksasi : disebabkan karena kesalahan letak permukaan artikulasi suatu persendian. Luksasi mandibula ini sering terjadi pada beberapa pasien dan riwayat dislokasi yang berulang kali tidak boleh diabaikan. Komplikasi dari pencabutan – pencabutan pada rahang bawah ini biasanya dapat di cegah jika rahang bawah di sangga selama pencabutan.

Mandibula merupakan satu-satunya tulang di kepala yang dapat digerakkan. Pada bagian atas sendi memiliki gerakan meluncur dan pada bagian bawah berupa engsel serabut dengan ginglumo-arthodial compleks.

            Pada keadaan normal gerakan mandibula adalah akibat aksi dari elemen bagian atas dan bawah secara bersamaan. Secara umum gerakan mandibula terdiri dari membuka, menutup dan protrusif serta ke arah lateral. Saat rahang membuka dan menutup diskus menggelincir pada tuberkel artikularis dan kondilus berputar pada diskus, sedang pada saat gerakan protrusif kedua diskus menggelincir ke depan dan rotasi kondilus dihambat oleh kontraksi otot-otot elevator mandibula, sedangkan pada saat mandibula bergerak ke arah lateral, salah satu diskus menggelincir ke arah depan sedangkan yang lain tetap stabil.

 

PEMBAHASAN

Luksasi Mandibula

Luksasi mandibula yaitu suatu keadaan dimana mandibula mengalami pergeseran..

Luksasi mandibula ini sering terjadi pada beberapa pasien dan riwayat dislokasi yang berulang kali tidak boleh diabaikan. Komplikasi dari pencabutan – pencabutan pada rahang bawah ini biasanya dapat di cegah jika rahang bawah di sangga selama pencabutan.

Dukungan yang diberikan pada rahang melalui tangan kiri operator harus ditambah dukungan dari ahli anastesi atau asisten yang menekan kearah atas dengan kedua tangannya di bawah angulus mandibula.

Dislokasi juga dapat disebabkan oleh penggunaan penggunaan pengganjal mulut yang ceroboh..Bila terjadi dislokasi harus dikembalikan dengan segera.Operator berdiri di depan pasien,dan meletakkan ibu jarinya di dalam mulut pada eksternal oblique ridge di sebelah lateral molar rahang bawah yang masih adadan jari-jarinya diletakkan luar mulut di bawah batas bawah mandibula.

Penekanan ke bawah dengan ibu jari dan ke atas dengan jari-jari akan mengembalikan dislokasi tersebut.Jika perawatan ditunda maka spasma otot akan menyebabkan pengembalian tidak mungkin dilakukan kecuali di bawah anastesi umum.Pasien harus diingatkan untuk tidak membuka mulutnya terlalu lebar atau menguap selama beberapa hari setelah operasidan harus menggunakan penyangga ekstra oral pada persendian tersebutdan mengenakannya sampai gangguan pada sendi itu mereda.

Luksasi mandibula terbagi dua yaitu:

• Habitual

Dalam keadaan menguap saja sudah dapat terjadi luksasio oleh karena kapul artikulasinya kendor. Biasanya dapat kembali dengan sendirinya.

• Non habitual

Biasanya nterjadi pada orang yang membuka mulut terlalu lebar. Ini dapat terjadi pada pencabutan gigi molar dimana tang kadang-kadang tidak cukup tempat untuk kita gerakkan pada permukaan mulut yang biasa dengan perkataan lain kita harus memaksa pasien membuka mulutnya selebar-lebarnya.

Reposisi dari luksasio mandibula yang habitual lebih mudah terjadi daripada yang nonhabitual. Dapat terjadi unilateral ataupun bilateral yaitu dimana prosesus kondilus keluar dari fossa artikularis.

Tanda-tanda luksasio yang bilateral

Dagu menonjol kedepan disertai pasien tidak dapat membuka mulutnya.

Tanda-tanda luksasio yang unilateral

Dagu miring kearah yang sehat maksudnya kearah kondilus yang tidak mengalami luksasio dan pasien tidak dapat membuka mulutnya dengan baik. Keadaan ini tidak dapat dibiarkan lama-lama oleh karena pasien dapat merasa sakit sekali.

Cara-cara reposisi pada luksasio mandibula

Kita berdiri tepat dibelakang pasien dan pasien didudukkan pada kursi yang disetel serendah mungkin. Ibu jari kita sebelah kanan dan kiri dibalut perban yang tebal atu handuk dan kemudian kita letakkan atau pegang pada daerah molar mandibula.

Kemudian rahang ditekandengan kekuatan yang besar kebawah dan setelah dirasa bebas, rahang ditolak kebelakang.penekanan memerlukan kekuatan yang besar oleh karena itu kita harus melawan kontraksi dari ligamen stilomandibularis besrta otot-oto pengunyahan.

Bila prosesus kondileus masih berada labih rendah dari eminensia artikularis, maka rahang bawah ditolah kebelakang dan konndilus akan masuk kedalam fossa artikularis. Kadaan ini memerliukan kekuatan.

Ibu jari perlu dilindungi supaya jangan tergigit sesudah keadaan kembali keposisi semu;la.untuk merawat agar penyambuhan dari kapsula-kapsula yang tertarik itu lebih cepat dan untuk mencegah terjadinyaresiditif maka pasien diberi perban dagu selama dua sampai tiga minggu dengan maksud agar penderita tidak membuka mulutnya lebar-lebar.

Kadang-kadang untuk melakukan reposisi ini kita membutuhkan nekrose karena terasa sakit sekali. Dapat juga kita pakai fiksaasi secara reposisi fraktur rahang dengan memberi kawat dari interdental dan intermaksiler ligatur dari karet, supaya pasien tidak membuka mulutnya lebar.

            Mandibula merupakan satu-satunya tulang di kepala yang dapat digerakkan. Pada bagian atas sendi memiliki gerakan meluncur dan pada bagian bawah berupa engsel serabut dengan ginglumo-arthodial compleks.

            Pada keadaan normal gerakan mandibula adalah akibat aksi dari elemen bagian atas dan bawah secara bersamaan. Secara umum gerakan mandibula terdiri dari membuka, menutup dan protrusif serta ke arah lateral. Saat rahang membuka dan menutup diskus menggelincir pada tuberkel artikularis dan kondilus berputar pada diskus, sedang pada saat gerakan protrusif kedua diskus menggelincir ke depan dan rotasi kondilus dihambat oleh kontraksi otot-otot elevator mandibula, sedangkan pada saat mandibula bergerak ke arah lateral, salah satu diskus menggelincir ke arah depan sedangkan yang lain tetap stabil.

Gambar . sendi temporomandibular

Gambar. fungsi normal dari TMJ saat membuka dan menutup mulut. (Menurut Blaschke DD: Arthrography dari sendi Temporomandibular, bab 4. Dalam masalah sendi Temporomandibular: di biologis Diagnosis dan treatement, disunting oleh WK Solberg dan GT Clark, saripati Publishing, Chicago 1980).

Luksasio mandibula yaitu keadaan mendibula dimana prosesus kondiloideus dengan diskus artikularis keluar dari fossa artikularis melalui eminensia artikularis dan berada di depan tuberkulum artikularis. Oleh karena kontraksi dari otot-otot mulut maka mandibula akan tertarik ke atas dan terikat pada posisi yang tidak normal tersebut.

            Pada luksasio yang baru terjadi dapat direposisi tanpa anastesi, sedangkan pada luksasi yang kronis dilakukan dengan narkose.

Gambar. Luksasi TMJ pada pasien berusia 12 tahun..

Klasifikasi dan etiologi

            Luksasi TMJ dapat dibedakan menurut waktu dan arah perpindahan dari kondilus

Klasifikasi oleh Digman

            Digman membedakan luksasio TMJ dalam 2 bagian:

1.      Luksasio akut

Dislokasi akut merupakan dislokasi yang terjadi secara tiba-tiba. Jarang terjadi pada selama aksi pengunyahan, berbicara ataupun tertawa karena dalam hal ini pergerakan terbatas. Tetapi dislokasi ini dapat terjadi ketika pembukaan mulut yang terlalu lebar atau paksa, misalnya pada saat menguap, pencabutan gigi atau tertawa yang luar biasa.

Dislokasi ini dapat terjadi pada 1 sisi atau pada kedua sisi, jika terjadi pada 1 sisi akan terlihat madibula pada sisi yang lain bergerak ke depan dan protrusif serta open bite gigi anterior pada 1 sisi dan jika terjadi pada kedua sisi, mandibula akan maju ke depan secara keseluruhan.

Etiologi:

     Dislokasi ini dapat terjadi secara spontan tanpa adanya injuri pada daerah persendian atau disebabkan karena adanya trauma yang dapat menyebabkan perpindahan kondilus yang disertai ada atau tidak fraktur kondilus

     Sicher (1980) mengemukakan, TMJ merupakan satu-satunya persendian dalam tubuh manusia yang dapat mengalami dislokasi tanpa pengaruh dari luar. Keadaan ini dapat timbul pada saat membuka mulut yang terlalu lebar, misalnya pada saat menguap atau tertawa yang luar biasa atau pembukaan mulut pada saat pencabutan gigi atau pada saat pelaksanaan anastesi umum.

     Adanya injuri yang traumatik pada daerah persendian dapat menyebabkan kondilus keluar dari fossa glenoidalis, dimana keadaan ini lebih cenderung menyebabkan dislokasi ke arah lateral atau medial dan sering disertai fraktur di daerah persendian.

     Thoma mengatakan, dalam kasus kasus luksasio akut bahwa faktor bentuk anatomi fossa artikularis dan eminensia artikularis serta lemahnya jaringan ikat pembentuk kapsul dapat merupakan predisposisi terjadinya luksasio ini.

2.      Luksasio habitual

Luksasio ini merupakan dislokasi TMJ yang terjadi dengan hanya sedikit pergerakan mandibula dan biasanya rekuren. Pada keadaan ini biasanya dapat secara langsung melakukan reposisi tanpa bantuan operator.

Etiologi

     Etiologinya biasanya dihubungkan dengan perubahan atau kelainan yang terjadi pada kapsul atau ligamen, dimana kapsul dapat mengalami sobekan atau ligamen yang terlalu longgar.

     Sicher (1949) mengataakan dislokasi ini dapat dihubungkan dengan ketidak terkoordiansinya fungsi dari otot-otot sekitar persendian.

Klasifikasi menurut Thoma

            Menurut Thoma disamping membedakan luksasio secara akut dan habitual disebutkan juaga ada 3 macam luksasio sesuai dengan arah perpindahan kondilus, yaitu:

1.      Luksasio ke depan

Tipe ini merupakan tipe yang umum dari ‘tipe yang lainnya dan di sini kondilus bergerak ke depan eminensia artikularis keluar dari daerah persendian dan dalam keadaan demikian terkunci karena aksi dari otot-otot elevator mulut. Otot-otot pengunyahan kelihatan tegang serta memiliki kesulitan untuk menutup mulut dan berbicara. Tipe ini biasanya adalah bilateral

Etiologi:

     Etiologi luksasio ini umumnya disebabkan karena trauma pada daerah persendian terutama ketika mulut terbuka, misalnya ekstraksi gigi dengan sejumlah kekuatan atau pembukaan mulut secara paksa pada saat anastesi umum. Sesuatu kekuatan dan secara praktis disebut dengan tipe rekuren, misalnya ketika menguap.

     Bercker (1919), menghubungkan adanya dislokasi yang kronis berhubungan dengan psikoneurosis yang disebabkan akibat trismus histeris dari muskulus pterigoideus eksternus.

2.      Luksasio ke atas

Keadaan ini terjadi jika kondilus bergerak ke arah belakang melewati fossa glenoideus sampai pertengahan fossa seberal, dan biasanya menunjukkan adanya perpendekan dari ramus mandibula.

Etiologi:

     Adanya pukulan langsung pada daerah anterior mandibula dan hal ini dipermudah oleh tidak adanya gigi posterior untuk meredam tenaga yang dihasilkan. Hal ini pada umumnya dihubungkan dengan fraktur dari prosesus kondiloideus, walaupun Dechaume dan Chaput (1947) melaporkan dapat terjadi tanpa adanya fraktur.

3.      Luksasio ke belakang

Luksasio ini memperlihatkan adanya kemunduran dari dagu dan kemungkinan terjadinya perdarahan pada daerah luka. Dengan palpasi dan rontgen foto akan menunjukkan posisi dari kondilus tidak normal, pada keadaan luksasio ke belakang yang unilateral dagu miring ke sisi yang sama.

Etiologi:

Dislokasi ini jarang terjadi, pada umumnya terjadi disebabkan oleh trauma pada daerah dagu misalnya adanya benturan yang kuat pada dagu.

Gambaran Klinis dan Rontgenologis

            Gambaran Klinis

Secara klinis pasien yang mengalami luksasi TMJ menunjukkan mulut terbuka dan tidak dapat menutup, adanya rasa sakit pada daerah persendian, pembengkakan, dan pada palpasi akan menunjukkan adanya pergeseran kondilus. Pada kasus-kasus yang ekstrim dapat terjadi perdarahan dan rasa cemas pada pasien.

            Dislokasi yang terjadi secara akut dan unilateral akan menunjukkan adanya pergeseran mandibula pada sisi yang lain ke arah depan dan pada sisi yang terlihat terjadi relasi protrusif serta openbite pada gigi anterior, sedang pada kasus terlihat mandibula pada kedua sisi bergerak ke depan openbite secara bilateral.

            Pada kasus luksasi ke depan terliha otot-otot pengunyahan tegang dan tidak memiliki kemampuan untuk menutup mulut serta sukar berbicara, dapat disertai rasa sakit atau tanpa rasa sakit. Pada luksasi ke depan secara unilateral dagu biasanya miring ke arah yang berlawanan dari sisi yang mengalami luksasi, sedang pada luksasi ke atas terjadi perpendekan ramus mandibula dan pada kasus luksasi ke belakang terlihat kemunduran dagu dan kemungkinan terjadi perdarahan pada daerah luka, palpasi menunjukkan posisi kondilus tidak normal dan jika terjadi unilateral dagu miring ke sisi yang sama.

Gambaran rontgenologis

            Pada kasus luksasi, pemeriksaan rontgenologi sangat dibutuhkan untuk mengetahui lokasi dari kondilus dan hubungannya dengan fosa glenoidalis dan eminensia artikularis, serta untuk mengetahui apakah luksasi yang terjadi berhubungan dengan fraktur kondilus atau tidak.

            Pada kasus-kasus dislokasi akut ke anterior, rontgenogram akan menunjukkan kondilus keluar dari fosa glenoidalis di depan eminensia artikularis, terkunci pada fossa infraorbital.

            Gambaran rontgenologis luksasi akan menunjukkan posisi kondilus yang bervariasi, di depan , di atas serta di belakang fosa glenoidalis. Pada kasus luksasi habitual menunjukkan adanya kemunduran kapsul serta posisi kondilus.

Gambar. X-ray citra dislokasi nyata meniskus (Kondilus-temporal). (Dari Marilyn Spencer. ANC dari te 46 AIR, Australia 1995).

PERAWATAN

Perawatan yang sering dilakukan terhadap kasus luksasi TMJ adalah reduksi, dimana reduksi dapat dilakukan sendiri oleh pasien, dengan bantuan operator atau metode Jonson’s. Dalam beberapa kasus tindakan bedah sering dilakukan untuk mencegah terjadinya luksasi terutama luksasi yang rekuren atau kronis.

1.      Reduksi

Reduksi merupakan suatu cara untuk menuntun kepada kondilus lewat eminensia artikularis ke posisi yang normal dengan menekan ramus mandibula pada regio molar bawah ke arah bawah dan selanjutnya ke arah belakang.

Reduksi dapat dilakukan sendiri oleh pasien tanpa bantuan operator, misalnya pada kasus-kasus habitual. Tetapi pada kasus-kasus yang terjadi secara akut dan baru pertama kali, bantuan operator sangat diperlukan. Manipulasi dapat dilakukan tanpa pemberian obat-obatan, namun dalam beberapa kasus sering dilaksanakan dengan anastesi lokal atau umum. Untuk mengurangi rasa sakit dapat digunakan morfin atau damerol, dan untuk mendapatkan efek relaksasi pada otot sekaligus dapat diberikan narkotik secukupnya. Manipulasi dengan  anastesi umum sering dilakukan dengan penyuntikan barbiturat intravena.

Teknik manipulasi:

Pasien didudukkan dalam posisi istirahat dengan kepala tertahan di belakang dan bersandar serta diusahakan serendah mungkin. Operator berdiri di depan pasie, kemudian kedua ibu jari diletakkan pada daerah oklusal gigi di rahang bawah, kemudian dilakukan penekanan di regio posterior ke arah bawah dan pada regio anterior diarahkan ke atas kemudian digerakkan ke posterior.

Pada beberapa kasus, setelah relaksasi dalam beberapa hari berikutnya sering luksasi yang terjadi rekuren dan untuk mengatasi hal ini setelah reduksi dapat dilakukan imobilisasi. Pada pasien dianjurkan supaya membuka mulut secara hati-hati.

Manipulasi dapat dilakukan setelah ibu jari diberi pelindung atau dapat diganti dengan tongue depressor.

Gambar . Classic reduction technique. The physician places gloved thumbs on the patient's inferior molars bilaterally, as far back as possible. The fingers of the physician are curved beneath the angle and body of the mandible.

Gambar. Wrist pivot method. The patient is placed in a sitting position, and the physician stands facing the patient. The physician grasps the mandible at the apex of the mentum with both thumbs. The fingers are placed on the inferior molars.

Gambar. Recumbent approach. The patient is placed recumbent, and the physician stands behind the head of the patient. The physician places his or her thumbs on the inferior molars and applies downward and backward pressure till the jaw pops back into place.

Gambar. Ipsilateral approach - extraoral route. The patient is placed in a sitting position, and the physician stands behind the patient. The physician stabilizes the patient's head with his or her nondominant hand and uses the dominant hand to apply downward pressure on the displaced condyle that is palpated just inferior to the zygomatic arch.

2.      Perawatan dengan metode Jonson’s tanpa manipulasi

W. Basil Jonson melaporkan suatu metode perawatan reduksi luksasi TMJ dengan injeksi anastesi lokal secara langsung ke dalam persendian. Jonson’s (1958) dalam penelitiannya melaporkan 17 kasus dislokasi akut  berhasil direduksi secara spontan tanpa manipulasi, dengan hanya injeksi 1,8 cc bahan lidokain hidroklorida pada daerah persendian.

Pemberian anatesi lokal secara langsung pada daerah TMJ akan mengakibatkan relaksasi pada jaringan ikat sekitar persendian dan kondilus dapat secara spontan kembali ke posisi normal. Pemberian anastesi cukup pada satu sisi, walaupun luksasi yang terjadi bilateral.

Injeksi dapat dilakukan dengan siring, dengan jarum berdiameter 1, 7/8 inci.

Jarum dimasukkan secara sub kutan menyusur ke daerah yang lebih dalam memasuki fosa glenoidalis dan di arahkan tepat di depan kepala kondilus atau pada daerah eminensia artikularis, jika berkontak dengan tulang dilakukan penarikan dan anastesi selanjutnya dideponer secara perlahan-lahan.

3.      Metode perawatan dengan tindakan bedah

Dalam beberapa hal perawatan yang dilakukan, seperti reduksi, imobilisasi dan edukasi serta latihan memiliki keberhasilan yang terbatas. Beberapa peneliti menunjukkan, dislokasi yang terjadi sering dihubungkan dengan perubahan anatomi ketidak harmonisan fungsional dari elemen yang membentuk sendi temporomandibular.

Umumnya pada kasus luksasi yang rekuren adalah lebih sering dihubungkan perubahan anatomi dan fungsi dari stuktur pembentuk persendian. Hudson (1954) mengatakan, bahwa tindakan bedah pada daerah persendian untuk mengurangi kekendoran kapsul adalah sangat efektif untuk perawatan dan pencegahan terjadinya luksasi mandibula.

Berbagai jenis tindakan bedah yang dilakukan untuk perawatan luksasi, terutama yang kronis dan rekuren adalah: kondilektomi, menisektomi, mengurangi kekendoran kapsul dan penyingkiran eminensia artikularis.

a.      Kondilektomi

Kondilektomi merupakan suatu tindakan pemotongan atau pengambilan sebagian kondilus guna memperbaiki bentuk dan fungsi yang baik dalam persendian.

Kondilektomi sering dilakukan pada kasus dimana kondilus memiliki anatomi yang abnormal, misalnya permukaan kaput yang irregular yang dapat mengganggu bentuk dan fungsi diskus maupun tuberkulum.

b.      Pemotongan kepala kondilus secara keseluruhan

Pemotongan kaput kondilus secara keseluruhan ini sering dilakukan untuk memelihara dan memperbaiki fungsi antara maksila dan mandibula. Hal ini sering dilakukan jika pada kaput kondilus atau fosa ada perlekatan otot-otot pterigoideus eksterna.

c.       Penyingkiran eminensia artikularis

Hal ini dapat dilakukan bersamaan dengan kondilektomi, bertujuan untuk mempersempit gerakan kaput kondilus ke arah depan. Myarhaug menyatakan, bahwa penyingkiran eminensia artikularis dapat dilakukan tanpa disertai penyempitan yang memungkinkan kaput kondilus dapat bergerak ke arah depan dan belakang.

d.      Penyingkiran meniskus untuk memperdalam fosa

Penyingkiran perlekatan otot-otot pterigoideus dapat dilakukan bersamaan dengan penyingkiran meniskus. Tindakan bedah pada meniskus yang mengalami luka dan mengganggu persendian temporomandibular adalah sangat penting dilakukan, akan tetapi menyingkirkan perlekatan otot-otot pterigoideus adalah lebih memungkinkan dilakukan untuk memperdalam fosa dalam mencegah terjadinya luksasi yang rekuren.

e.      Penyingkiran sebagian kapsul dan memperpendek perlekatannya

Tindakan ini merupakan suatu prosedur bedah yang sulit dilakukan. Di sini perlekatan meniskus dapat diperpendek sehingga kekendoran kapsul dapat dihindari.

KESIMPULAN

Walau kita sebagai dokter gigi telah bekerja dengan hati-hati, dan sebaik-baiknya tidak selalu pencabutan gigi berjalan dengan memuaskan. Pada pencabutan gigi sederhana pun dapat terjadi  hal-hal yang tidak kita duga dan menyukarkan pekerjaan kita selanjutnya. Haal-hal tersebut merupakan komplikasi-komplikasi dari pekerjaan kita.

Komplikasi tersebut salah satunya dapat berupa Luksasi temporomandibular joint atau disebut pula luksasi mandibula. Luksasi sendi rahang / luksasi mandibula adalah suatu keadaan dimana processus kondiloideus dengan diskus artikularisnya keluar dari fossa artikularis melalui eminensia artikularis dan berada di depan tuberkulum artikularis.

Keadaan ini akan terasa sakit yang amat sangat , namun ada kalanya tidak terasa oleh pasien sendiri.

Perawatan yang sering dilakukan terhadap kasus luksasi TMJ adalah reduksi, dimana reduksi dapat dilakukan sendiri oleh pasien, dengan bantuan operator atau metode Jonson’s. Dalam beberapa kasus tindakan bedah sering dilakukan untuk mencegah terjadinya luksasi terutama luksasi yang rekuren atau kronis.